흉막과 흉수
흉막(가슴 막)은 20㎛ 정도 두께의 아주 얇은 막으로 폐의 겉표면을 덮고 있는 장측흉막과 가슴 안 공간 내 구조물들(갈비뼈, 횡격막, 심장)의 표면을 덮고 있는 벽측흉막으로 나뉩니다. 이들 장측흉막과 벽측흉막 사이의 작은 공간을 흉강(가슴 막공 간)이라고 합니다. 이 흉강에는 흉수(가슴막삼출)라고 부르는 소량(5~10 cc 정도)의 액체가 들어있습니다. 이 소량의 흉수는 윤활유와 같은 역할을 하여 호흡이 원활하게 이루어지도록 도와주는데 우리가 호흡을 할 때 폐가 수축과 팽창을 반복하여도 폐의 표면이 직접 가슴 벽에 맞닿지 않게 하여 폐와 가슴 벽의 마찰을 줄여줍니다.
흉막염 및 농흉의 발생
정상적으로 흉수는 벽측 및 장측흉막에서 생성되어 벽측흉막에 존재하는 림프관을 통해 몸속으로 흡수됩니다. 정상적인 경우 만들어지는 흉수의 양과 흡수되는 흉수의 양이 적절히 조절되어서 항상 일정한 양의 흉수가 흉강 내에 존재하게 됩니다. 하지만 어떤 원인으로 인해 흉수의 생성이 증가하거나 흡수가 감소하게 되면 흉강에 흉수가 증가하게 되고 이러한 상황을 흔히 흉수가 표현합니다. 그리고 이러한 상태를 흉막염(가슴막염) 혹은 늑막염이라고 합니다. 흉막염의 한 원인으로 세균 감염이 있는데 이러한 세균 감염에 의해 종종 고름(농)과 같은 흉수가 흉강에 고이는 경우가 있고 이러한 상태를 농흉이라고 합니다. 이런 농흉은 치료기간이 오래 걸리고 합병증이 발생하거나 후유증을 남기기도 합니다.
원인
1. 흉막염의 분류와 원인
흉막염은 흉수의 특성에 따라 흉수가 맹물에 가까운 여출성흉막염과 농처럼 진득한 흉수가 차는 삼출성 흉막염으로 수로 나눌 수 있습니다. 여출성 흉막염은 폐나 흉막에는 질환이 없지만 간이나 심장 혹은 콩팥과 같이 다른 장기의 질환으로 인해 이차적으로 발생합니다. 흔히 질환으로는 심부전증, 만성 신부전증과 간경화 등이 있는데 이러한 질환들에 의해 맹물에 가까운 맑은 흉수가 흉강에 고이게 됩니다. 삼출성 흉막염은 폐나 흉막에 염증이 있는 경우 발생합니다. 흔히 폐렴이나 폐농양, 폐결핵처럼 폐에 세균이나 바이러스 감염이 있을 때 발생합니다. 또한 암이 흉막에 퍼진 경우에도 발생할 수 있습니다. 그 외 식도 파열, 췌장염 등의 복강 내 질환, 그리고 타 장기에서 발생한 암 등의 전이에 의해서도 발생할 수 있습니다.
증상 및 합병증
1. 증상
원인에 따라 다양한 증상이 나타날 수 있지만 대부분 흉수 자체에 의한 호흡곤란과 기침, 가슴 통증을 호소하게 됩니다.
1) 가슴 통증
흉막염이 있는 경우, 숨을 들어 마시거나 기침을 할 때, 날카롭고 찔리는 듯한 통증이 가슴이나 옆구리에서 느끼게 됩니다. 흉막염이 생긴 쪽 어깨 부위에 통증이 나타날 수도 있습니다. 염증이 발생한 초기에 통증이 심하다가 흉수가 더 증가하면 오히려 통증이 가라앉는 경우도 있어 주의가 필요합니다. 또한 심장, 신장, 간질환에 의해 이차적으로 발생하는 여출성 흉막염의 경우에는 통증이 없을 수도 있습니다.
2) 호흡 곤란
흉강 내에 흉수가 차게 되면, 호흡에 사용하는 근육의 활동범위가 제한되고, 폐가 압박되거나 심박출량이 감소되면서 호흡곤란이 발생하게 됩니다. 대개 호흡곤란은 흉강 내 흉수가 500cc 이상 고여 있는 경우 느끼며 흉수 천자로 흉수를 제거하면 호흡 곤란이 다소 감소됩니다.
3) 기침
흉막에 생긴 염증 때문에 폐가 압박되거나 기관지가 자극되어 기침이 발생합니다. 대개 가래가 없는 마른기침으로 나타납니다.
4) 기타 증상
폐렴이나 폐농양처럼 감염에 의한 흉막염의 경우 폐감염 자체 증상으로 노란 가래나 고열이 동반될 수 있습니다. 폐결핵과 동반된 결핵성 흉막염의 경우에는 고열보다는 미열이 나면서 식은땀이 나타날 수 있으며 입맛이 떨어지고 만성 피로감을 느끼기도 하고 몸무게가 줄면서 빈혈이 동반되는 등의 증상이 나타날 수 있습니다.
2. 합병증
흉막염 치료를 적절히 하지 않을 경우에는 합병증으로 흉막이 딱딱하게 굳어 두꺼워지는 흉막 비후가 발생할 수 있습니다. 흉막 비후가 발생할 경우 두꺼워진 정도에 따라 호흡 곤란이나 가슴 통증과 같은 증상이 다양하게 나타날 수 있습니다.
진단
흉막염은 대부분 X-선 촬영 혹은 옆누움 가슴 X-선 사진으로 진단이 가능합니다. 하지만 흉수의 양이 적을 경우 초음파나 CT가 도움이 됩니다. 흉막염의 원인을 찾고 그에 따라 적합한 치료를 시행하기 위해서는 반드시 흉강 내 흉수를 뽑아서(흉수 천자) 검사를 실시해야만 합니다.
1. 방사선적 검사
1) 가슴 X-선 촬영
보통 가슴사진이라고 하는 가슴 X-선 촬영은 가장 간단하면서도 저렴하게 흉막염을 진단할 수 있는 방법입니다. 흔히 정면으로 찍는 가슴 X-선 촬영은 보통 서있는 자세로 사진을 찍는데 흉수가 300cc 이상 고여 있지 않을 경우 정상으로 보일 수 있습니다.
2) 옆누움 가슴 X-선 촬영
300cc 이하 적은 양의 흉수는 가슴 X-선 촬영에서 정상으로 보일 수 있지만 옆으로 누운 자세로 검사하는 옆누움 가슴 X-선 사진을 사용하면 진단이 가능합니다. 옆 누움 가슴 X-선 사진은 대개 150cc 정도의 적은 양의 흉수까지 진단이 가능합니다.
3) 흉부 초음파검사
흉부 초음파 검사는 가슴 X-선 사진에서 보이지 않는 적은 양의 흉수도 진단할 수 있는 검사입니다 그러나 흉수의 진단 목적보다는 흉수 천자 시 시술의 정확한 위치를 결정하기 위해 더 많이 이용합니다.
4) 흉부 컴퓨터 단층촬영(CT)
흉부 CT는 현재 나와 있는 영상검사 중 흉부의 구조 및 내부 장기를 관찰하는데 가장 유용한 검사입니다. 흉수가 의심되는 환자에서 흉수의 진단만이 아니고 흉수와 동반된 폐렴, 폐농양, 결핵 또는 폐암 등의 폐 실질 질환을 확인하는데도 도움이 됩니다. 그리고 합병증이 동반된 흉막염인 농흉 등의 감별진단에도 유용하게 이용됩니다.
5) 흉부 자기 공명 영상(MRI)
흉부 MRI는 폐 실질 질환이나 흉수의 진단에 흉부 CT 보다 더 이로운 점이 없습니다. 따라서 흉막염의 진단에 거의 이용되지 않습니다.
2. 흉수 천자
흉수가 있고 삼출성 흉막염이 의심되는 경우 흉막염의 원인을 알아내기 위해 흉수를 뽑아 봐야 합니다. 이렇게 채취한 흉수의 특성이나 흉수를 이용한 각종 검사를 통해 흉막염의 원인이 되는 질환을 감별할 수 있습니다. 심부전증에 흉막염이 동반된 경우에는 검사에 앞서 우선 심부전증 치료를 먼저 시행하여 흉수가 없어지는지 관찰할 수도 있습니다. 그렇지만 치료에도 호전이 없거나 열이 있거나 가슴의 통증이 동반된 경우, 양쪽 가슴의 흉수 양이 차이가 많이 나는 경우에는 다른 질환이 동반되었을 가능성이 많기 때문에 반드시 흉수 천자를 시행해야 합니다.
1) 흉수천자 방법
앉은 자세에서 흉막염이 있는 쪽 등에 국소마취를 한 후, 갈비뼈 사이로 가는 바늘을 흉강까지 진입시켜서 흉수를 뽑습니다. 진단을 목적으로 흉수천자를 할 경우 흉수를 50cc 이상 뽑으면 충분하나 치료를 목적으로 1,000cc 이상 뽑는 경우도 있습니다. 때로는 흉수의 양이 많아도 흉수의 배출이 잘 되지 않는 경우도 있습니다. 흉수 천자로 인한 합병증으로는 통증과 어지러움증이 발생할 수 있고, 출혈이 일어날 수 있습니다. 바늘이 폐를 찌르거나 흉강에 공기가 들어가서 기흉이 발생할 수도 있습니다. 또한 많은 양의 흉수가 밖으로 갑자기 배출되면 폐가 빠르게 팽창하면서 폐에 부종이 발생할 수도 있습니다. 이러한 합병증에도 불구하고 대부분의 경우 흉수 천자는 비교적 안전한 검사법입니다.
2) 육안적 소견
흉수의 색깔에 따라 원인을 예측할 수 있습니다. 맹물에 가깝게 투명하게 보일 경우 간질환, 심장질환, 신장질환에 이차적으로 발생한 여출성 흉막염일 가능성이 높습니다. 결핵성 흉막염의 경우에는 볏짚처럼 노란색에 가까운 색깔로 보입니다. 폐렴에 이차적으로 발생한 흉막염의 경우 탁한 색깔을 보이고, 농흉과 같이 고름이 차 있는 경우에는 아주 뿌옇게 보입니다. 피 색깔처럼 빨갛게 보일 경우에는 혈액성 흉수로서 폐 혹은 흉강 내 혈관이 손상된 것을 의미하며 악성 흉막염이나 폐색전증에 의한 흉막염을 의심할 수 있습니다.
3) 흉수의 화학적 검사
흉수로 여러 가지 화학적 검사를 시행하여 흉수의 원인 질환을 추정할 수 있습니다. 흉막의 염증으로 유발된 삼출성 흉막염의 경우에는 여출성흉막염에 비해 산도(pH)가 산성으로 나타나며, 단백질 혹은 젖산탈수소효소(lactate dehydrogenase, LDH)가 증가되어 있고, 당 수치는 감소되어 있습니다. 이러한 변화가 심할수록 흉막염이 심한 것을 의미합니다. 췌장염이나 식도의 파열로 인해 발생한 흉막염의 경우나 암에 의한 흉막염의 경우에는 흉수 내에 아밀라제(amylase) 수치가 증가할 수 있습니다. 결핵성흉막염의 경우에는 흉수 내 아데노신탈아미노효소(adenosineeaminase, ADA) 수치나 인터페론감마) 수치가 증가할 수 있습니다. 흉수 내 백혈구의 수치뿐만 아니라 백혈구의 종류에 따라 각종 삼출성흉막염의 감별진단에 도움이 됩니다.
4) 흉수의 세포검사 및 배양검사
암에 의해 발생한 흉막염의 경우 흉수의 세포검사를 통하여 약 60%에서 진단이 가능합니다. 세균 및 결핵균은 염색을 통한 검사와 배양검사를 통하여 원인균을 밝힐 수 있지만 결핵균이 흉수에서 발견되는 경우는 비교적 드물고, 이미 항생제를 사용한 경우에도 흉수에서 세균이 검출될 가능성이 떨어집니다.
3. 흉막 조직검사
흉수 검사를 시행했으나 흉막염의 원인이 명확하지 않거나 악성 흉수가 의심되는 경우 흉막 조직검사를 시행합니다. 흉막 조직검사는 주로 흉막 조직검사용 침을 이용하여 시행하는데 경우에 따라서는 국소마취나 전신마취 후 흉강경 또는 수술을 통해 시행하기도 합니다.
4. 기관지 내시경 검사
흉막염이 있으면서 객혈이 있거나 흉부 CT에 폐질환이 동반된 경우 기관지 내시경을 통하여 폐 병변 혹은 기관지 병변을 확인해 볼 수 있습니다.
치료
흉막염의 원인에 따라 치료법도 각각 다르기 때문에 원인에 따라 적절한 치료를 받아야 합니다. 여출성 흉막염의 경우 흉수 조절 장애를 유발한 근본적인 원인질환을 찾아 이에 대해 치료해야 합니다. 삼출성 흉막염의 경우 원인질환의 치료뿐만 아니라 흉수가 원활히 제거 되게 하는 조치가 추가되어야 합니다.
1. 여출성흉막염
1) 심부전증
원인이 되는 심장질환을 치료하면서 이뇨제를 복용할 경우 흉막염은 특별한 합병증 없이 치료가 됩니다. 그러나 심장기능이 더욱 떨어지고 심부전이 악화될 경우 반복적으로 흉막염이 발생할 수 있습니다.
2) 간경화증
원인이 되는 간경화증을 치료하면서 동반된 복수를 조절하게 되면 특별한 합병증 없이 치료가 됩니다. 흉수가 감소하지 않고 치료가 잘 되지 않을 경우에는 수술을 시행하여 흉수 배출을 원활하게 하고 호흡곤란의 악화를 예방할 수 있습니다.
3) 신장질환
만성신부전증에 이차적으로 발생한 경우에는 혈액투석을 포함한 신장질환의 치료가 필요합니다.
2. 삼출성흉막염
1) 부폐렴흉막염 혹은 농흉
세균 감염으로 인해 흉막염이 발생한 경우 주 치료는 항생제입니다. 그렇지만 흉막염의 합병증으로 흉막이 두꺼워지거나 흉막의 일부가 서로 달라붙는 유착이 발생하면 치료 기간이 길어지고 치료 후에도 폐가 움직이는 범위에 제한이 발생하여 숨이 찰 수 있습니다. 이러한 합병증을 줄이기 위해서는 항생제 투여뿐 만 아니라 염증성 흉수를 배액(치료적 흉수 천자)해 줘야 합니다.
(1) 치료적 흉수천자
치료를 목적으로 흉수 천자를 시행하는 경우 가능한 한 많은 양의 흉수를 뽑아주는 것이 좋습니다. 필요에 따라 반복적으로 시행할 수도 있습니다.
(2) 흉관 삽관
합병증이 동반된 부폐렴흉수, 즉 흉수에서 세균이 검출된 경우, 염증 수치가 높은 경우에는 항생제 만으로는 치료가 어렵게 되고 흉막 비후와 같은 합병증이 발생할 수 있습니다. 이 경우 삽관하여 흉수를 배액 시키는 치료 및 합병증 예방에 좋습니다. 진단 다시에 이미 흉막이 서로 유착되어 흉수가 국소적으로 고여 있으면 흉관을 삽관하더라도 흉수가 잘 배액 되지 않을 수 있습니다. 이 경우에는 삽입한 흉관 내로 유로키나아제와 같은 섬유소 용해제를 투여하여 배액이 잘 되도록 하기도 합니다.
(3) 수술적 치료
흉관 삽관 후에도 흉수 배출이 잘 이뤄지지 않을 경우에는 흉강경으로 치료하는 경우도 있습니다. 국소마취 후 흉강경으로 직접 흉강 속을 관찰하면서 고여있는 흉수를 터뜨려 흉수의 배액을 원활하게 합니다. 흉관 삽관이나 흉강경을 이용한 치료에도 흉수가 호전이 되지 않는 경우 전신마취 후 흉막 박피술을 시행하기도 합니다. 가슴을 열어 흉강 내 고름을 제거하고 염증이 있는 흉막을 제거하는 수술법입니다.
2) 결핵성 흉막염
(1) 항결핵제 복용
우리나라에서 비교적 흔한 결핵성 흉막염은 다른 결핵과 동일하게 항결핵제를 이용하여 치료하게 됩니다. 표준 처방인 4가지 항결핵제를 6개월 이상 복용합니다. 대부분의 환자에서 2주 이내에 열이 떨어지고 증상이 호전되며, 흉수는 약 12주에 걸쳐 흡수되면서 호전됩니다. 약 50%의 환자에서는 흉막 비후와 같은 후유증이 남을 수 있습니다. 치료하지 않은 경우에도 결핵성 흉막염이 저절로 낫는 경우도 있지만 약 75%에서는 5년 이내에 폐결핵이나 폐 외 결핵으로 재발할 수 있어서 항결핵제를 반드시 복용해야 합니다. 항결핵제 복용 중 약물의 부작용이 나타날 경우 자의적으로 항결핵제를 중지하지 말고 반드시 담당의사와 약제의 변경이나 조절을 상의해야 합니다.
(2) 기타 약제 복용
보조적인 치료로 스테로이드 제제나 흉강 내 유로키나아제와 같은 섬유소 용해제 투여가 증상을 빨리 호전시킬 수도 있다는 보고가 있지만 아직 확립된 치료는 아닙니다.
(3) 치료적 흉수 천자와 수술적 처치
호흡곤란이 심할 경우에는 흉수 천자를 시행하여 흉수를 제거해 주는 것이 도움이 될 수 있습니다. 하지만 이는 증상을 완화시키는 것 이외에 전체적인 치료 경과에는 별 영향을 주지 않습니다. 결핵균이 흉강 내로 침범한 경우나 항결핵제로 치료가 잘 되지 않는 결핵성 농흉이 발생하면 흉관을 삽입하거나 흉강경을 이용한 수술적 흉수 배액법을 고려해 볼 수 있습니다.
3) 악성 흉막염
(1) 항암 화학요법
악성 흉막염이 진단된 경우에는 이미 다른 부위의 암이 흉막으로 전이되었다는 것을 의미하기 때문에 예후가 매우 불량하게 됩니다. 치료법으로는 수술은 대부분 불가능하고 항암 화학요법이 일부에서 도움이 될 수 있습니다.
(2) 흉막유착술
악성 흉수에서는 흉수의 원인인 악성질환을 근본적으로 치료하기가 어렵기 때문에 흉수가 지속 적으로 증가하게 됩니다. 이러한 경우 가장 큰 문제는 흉수의 의해 폐가 압박되어 호흡곤란이 발생하는 것입니다. 증상을 완화하기 위한 치료로는 흉막유착술이 있는데 탈크 등의 약제를 흉관을 통해 흉강으로 투입하여 흉막에 화학적 염증반응이 발생하면 양쪽 흉강에 흉수가 고이지 않게 되고 흉수로 인한 호흡곤란도 호전되게 됩니다. 시술로 인한 흉통이나 호흡 곤란 증후군 같은 합병증이 발생할 수도 있습니다.
4) 바이러스성 흉막염
바이러스성 흉막염은 대개 흉수의 양이 많지 많고, 특별한 치료 없이 저절로 좋아지는 경향을 보입니다.
5) 기타
이외 흉막염들은 원인이 되는 질환을 치료해야 하고 약물로 인해 발생하는 경우는 약을 중단하면 호전됩니다.
3. 합병증
흉막염 치료를 적절히 하지 않을 경우에는 합병증으로 흉막이 딱딱하게 굳어 두꺼워지는 흉막 비후가 발생할 수 있습니다. 흉막 비후가 발생할 경우 두꺼워진 정도에 따라 호흡 곤란이나 가슴 통증과 같은 증상이 다양하게 나타날 수 있습니다.
자주 하는 질문
1. 흉막염은 운동을 심하게 하면 걸리나요?
▶ 흉막염은 여러 가지 다양한 원인에 의해서 발생합니다. 가장 흔한 증상이 흉통이고 무리한 운동을 하는 경우에 그 운동 시기와 흉통이 우연히 일치하는 경우가 있을 수 있습니다. 그러나 운동이 흉막염을 일으키는 것은 아닙니다.
2. 결핵성 흉막염이 걸리면 결핵을 옮기나요?
▶ 폐결핵을 동반하지 않는 경우에는 결핵균이 밖으로 배출되는 것이 아니기 때문에 결핵성흉막염 자체만으로는 결핵을 타인에게 전염시키지 않습니다. 따라서 일상적인 활동을 전혀 제한할 필요가 없습니다.
3. 치료를 하는데도 가슴 통증이 계속되면 나빠지는 건가요?
▶ 흉통은 치료 후 호전이 되는 과정에서도 남아 있을 수 있는데 벽측흉막이 이미 손상을 받은 상태이기 때문에 대부분의 흉막염이 완치된다 하더라도 후유증으로 흉통이 남을 수 있습니다. 따라서 흉막염의 악화와는 관련성이 없습니다.
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