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심폐소생술
1. 필요성
심정지의 발생은 예측이 어려우며, 예측되지 않은 심정지의 60~80%는 가정, 직장, 길거리 등 의료시설 이외의 장소에서 발생되므로 심정지의 첫 목격자는 가족, 동료, 행인 등 주로 일반인인 경우가 많습니다. 심정지가 발생된 후 4~5분이 경과되면 뇌가 비가역적 손상을 받기 때문에 심정지를 목격한 사람이 즉시 심폐소생술을 시작해야 심정지가 발생한 사람을 정상 상태로 소생시킬 수 있습니다. 기본 소생술은 심정지가 의심되는 의식이 없는 사람을 발견했을 때, 구조를 요청하고 가슴압박을 시행하며 심장충격기를 적용하는 심폐소생술의 초기 단계를 말합니다. 기본 소생술의 목적은 환자 발생 시 전문 소생술이 시행되기 전까지 가슴압박과 제세동 처치를 시행하여 환자의 심박동을 가능한 빨리 정상화시키는 것입니다.
2. 생존 사슬
심정지가 일단 발생되면 환자를 정상으로 회복시키는 것은 매우 어렵습니다. 따라서 심정지 발생 가능성이 높은 고위험 환자들은 사전에 의료기관 진료를 받아 심정지 발생을 예방하는 노력을 우선적으로 시행해야 합니다. 심정지가 발생된 경우에는 목격자가 심정지 상태임을 신속하게 인지하고, 즉시 응급의료체계에 신고해야 합니다. 신고를 시행한 이후에 목격자는 즉시 심폐소생술을 시작하여야 하며, 심정지 발생을 연락 받은 응급의료체계는 신속히 환자 발생 현장에 도착하여 제세동을 포함한 전문소생술을 시행해야 합니다. 심정지 환자의 자발순환이 회복된 후에는 심정지 원인을 교정하고 통합적인 심정지 후 치료를 시행해야 환자의 생존율을 높일 수 있습니다.
심정지 환자를 소생시키기 위한 이러한 일련의 과정은 사슬과 같이 서로 연결되어 있으므로, 이러한 요소들 중 어느 하나라도 적절히 시행되지 않으면 심정지 환자의 소생을 기대하기 어렵습니다. 이와 같이 병원 밖에서 심정지가 발생한 환자의 생존을 위하여 필수적인 과정이 서로 연결되어 있어야 한다는 개념을 "생존 사슬(chain of survival)"이라고 합니다.
1) 심정지의 예방과 조기발견
생존사슬의 첫 번째 고리로 2015년에 새롭게 도입한 개념은 심정지의 예방과 조기발견입니다. 심정지가 발생된 이후에는 적절한 심폐소생술이 시행되더라도 생존율이 매우 낮기 때문에 이를 예방하는 것이 무엇보다 중요합니다. 소아에서는 질병보다는 사고 또는 손상에 의한 심정지 발생율이 높으므로 이를 미연에 방지함으로써 심정지를 예방할 수 있으며, 성인에서도 심장, 뇌혈관 질환에 대한 위험인자를 줄임으로써 심정지의 발생을 예방할 수 있습니다. 심정지가 발생했을 때는 목격자가 심정지를 신속하게 인지함으로써 응급의료체계로의 신고시간을 단축시켜야 합니다. 이를 위해서는 심정지를 목격할 가능성이 높은 일반인에게 심정지 증상을 교육함으로써 신속하게 심정지를 인지할 수 있도록 해야 합니다.
2) 신속한 신고
생존 사슬의 첫 번재 고리는 목격자가 응급의료체계에 전화를 걸어 심정지의 발생을 알리고, 연락을 받은 응급의료상담원이 환자 발생 지역으로 119 구급대를 출동시키는 일련의 과정입니다. 이를 위해서는 응급환자를 신고할 수 있는 신고체계가 갖추어져야 하며, 우리나라에서 심정지를 신고하는 전화번호는 119 입니다.
3) 신속한 심폐소생술
119에 신고한 이후에 구급대원이 도착할 때까지 최상의 응급처치는 목격자에 의한 심폐소생술입니다. 목격자가 심폐소생술을 시행하는 경우 시행하지 않는 경우보다 생존율이 2~3배 높아집니다. 따라서 학교, 군대, 집단 거주지, 직장, 공공 기관 등에서는 심폐소생술을 정기적으로 교육하는 것이 바람직합니다.
4) 효과적 전문 소생술과 심정지 후 치료
제세동 처치에 반응하지 않는 심정지 환자의 자발순환을 회복시키기 위해서는 약물투여로 확보, 혈관수축제 또는 항부정맥제 등의 약물 투여, 전문기도유지술 등의 전문 소생술이 시행되어야 합니다. 이는 구급대 또는 전문의료인에 의해 시행되며, 심정지 환자의 자발순환이 회복된 뒤에는 혈역학적 안정을 유지하고 심정지의 원인을 규명하여 재발을 막기 위한 처치가 함께 시행되어야 합니다. 자발순환이 회복된 심정지 환자에게 통합적인 심정지 후 치료가 시행되어야 하며, 여기에는 일반적인 중환자 치료와 더불어 목표체온치료, 급성심근경색에 대한 관상동맥중재술, 경련발작의 진단 및 치료를 할 수 있는 의료기관 또는 시설로 이송되는 것이 바람직합니다.
(자동)심장충격기(자동제세동기, AED)의 사용
심정지는 전기충격(제세동)이 가능한지 여부에 따라 크게 두 가지로 나뉘게 됩니다. 하나는 심실세동 등의 충격 가능 리듬이고, 다른 하나는 충격 불가능 리듬입니다. 이 두 가지를 구분하기 위해서는 심전도에서 나타나는 심장리듬을 분석해야 하는데 이를 분석하여 충격 가능 리듬인지(제세동이 필요한지) 충격 불가능 리듬인지(제세동이 불필요한지) 알려주고, 필요하면 바로 전기충격을 시행할 수 있는 장비가 바로 (자동)심장충격기(자동제세동기, AED)입니다. 심폐소생술을 시행하고 있는 도중에 심장충격기가 도착하더라도 두 사람 이상이 있다면 심폐소생술을 중단하지 않습니다. 한 사람이 심폐소생술을 지속하면서 다른 한 사람이 심장충격기를 꺼내어 전원 버튼을 누릅니다.
다음으로는 두 개의 패드를 포장지에 그려져 있는 대로 환자의 가슴에 단단히 부착합니다. 이때 환자의 옷은 벗겨야 하며, 패드 부착 부위에 땀이나 기타 이물질이 있으면 제거한 뒤에 패드를 부착합니다. 심장충격기의 한 패드를 오른쪽 빗장뼈(쇄골) 아래에 위치시키고, 다른 패드를 왼쪽 젖꼭지 아래 겨드랑선이 선 중간에 부착하는 방법이 가장 많이 사용되고 있는데, 부착하는 위치가 패드에 그림으로 그려져 있으므로 이를 보고 같은 위치를 찾아 붙이면 됩니다.
심장충격기가 환자의 심전도를 분석하는 동안은 심폐소생술을 잠시 중단하며, 혼선을 주지 않기 위해 환자와의 접촉을 피하고, 환자의 몸이 움직이지 않도록 합니다. 몇 초 지나면 분석이 끝나는데, 제세동이 필요한 경우라면 '제세동이 필요합니다'라는 음성 또는화면 지시와 함께 심장충격기 스스로 제세동 에너지를 충전합니다. 이후에 '제세동 버튼을 누르세요'라는 음성 또는 화면 지시가 나오면 환자와 접촉한 사람이 있는지 확인한 뒤에 제세동 버튼을 누릅니다. 제세동을 시행한 뒤에는 지체 없이 심폐소생술을 다시 시작해야 하며, 심장충격기가 '제세동이 필요하지 않습니다.'라고 분석한 경우에도 마찬가지로 심폐소생술을 다시 시작합니다.
심장충격기는 2분마다 환자의 심전도를 자동으로 분석하여 제세동의 필요성을 판단합니다. 그러므로 구조자는 환자에게 심장충격기를 적용한 상태로 119 구급대가 현장에 도착하거나 환자가 회복되어 깨어날 때까지 심폐소생술과 제세동을 반복하여 실시해야 합니다. 8세 미만의 소아에서는 제세동이 필요한 빈도가 성인에 비해서는 낮지만, 심장충격기를 사용해야 하는 심정지(심실세동)가 약 10~15%를 차지합니다. 소아에서 심장충격기를 사용할 경우에는 소아용 패드를 사용하거나, 에너지 용량 조절이 가능한 경우 용량을 조절하여 사용하는 것이 좋지만, 이런 것들이 구비되어 있지 않은 경우에는 성인과 같은 패드, 같은 용량으로 심장충격기를 사용할 수 있습니다.
1. 반응의 확인
환자에게 접근하기 전에 구조자는 현장상황이 안전한지를 우선 확인하여, 안전하다고 판단되면 환자에게 다가가 어깨를 가볍게 두드리며 "괜찮으세요"라고 물어봅니다. 이때 환자의 반응은 있으나 진료가 필요한 상태이면 119에 연락을 한 다음 환자의 상태를 자주 확인하면서 응급의료상담원의 지시에 따릅니다. 이 때 환자를 옆으로 눕히고, 환자의 한쪽 팔을 머리 밑으로 받쳐주는 자세를 취하게 함으로써 숨쉬는 길로 이물질이 들어가는 것을 방지해 줄 수 있으며, 이 자세를 회복자세라고 부릅니다.
2. 119 신고
만약 환자가 반응이 없다면 즉시 119에 신고를 합니다. 만약 신고자가 심장충격기 교육을 받은 경험이 있고 주변에 심장충격기가 있다면 즉시 가져와 사용하며, 이후 순서에 따라 심폐소생술을 시행합니다. 이때 두 명 이상이 현장에 있다면 한 명은 심폐소생술을 시작하면서 동시에 다른 한 명은 119 신고와 심장충격기를 가져 오는 역할을 맡도록 합니다. 119에 신고할 때 응급의료상담원은 발생 장소와 상황, 환자의 수와 상태, 필요한 도움 등에 대해 질문할 것입니다. 구조자가 심폐소생술 교육을 받은 적이 없거나 심폐소생술 시행에 자신이 없다면 응급의료상담원의 지시를 따라 심폐소생술을 시행할 수 있도록 준비해야 합니다. 구조자는 응급의료상담원이 전화를 끊어도 된다고 할 때까지 전화지시를 따르며 심폐소생술을 계속합니다.
3. 호흡과 맥박 확인
2015년 한국 심폐소생술 지침에서 개정된 점은 119신고 후 환자의 호흡을 확인하는 것입니다. 심정지 환자의 반응을 확인하면서 호흡을 확인하는 것이 아니라 반응 확인 및 119신고 후에 환자의 호흡을 확인하는 것으로 변경되었습니다. 이 내용의 변화는 호흡의 확인과정이 매우 어려우며, 특히 심정지 호흡이 있는 경우 심정지 상황에 대한 인지가 늦어져 가슴압박의 시작이 지연되기 때문입니다. 심정지 호흡은 심정지 환자에게서 첫 수 분간 흔하게 나타나는데, 호흡의 빈도가 적으면서 하품을 하듯이 깊게 숨을 들이쉬는 것처럼 보이는 경우가 흔합니다. 이러한 심정지 호흡의 징후를 놓치게 되면, 심정지 환자의 생존 가능성은 낮아지게 되기 때문에, 신고자는 119 응급의료전화상담원의 도움을 받아 이를 확인하게 됩니다.
전문적인 교육을 받지 않은 일반인이 심정지 환자의 맥박을 확인하는 것은 정확도가 떨어지기 때문에 시행하지 않으며, 환자의 반응이 없고 호흡이 없거나 비정상적인 경우에는 심정지 환자로 판단하여 심폐소생술을 바로 시작하는 것이 바람직합니다.
4. 가슴 압박
구조를 요청한 후 가장 먼저 시행해야 하는 것은 가슴압박이며, 효과적인 가슴압박은 심폐소생술 동안 심장과 뇌로 충분한 혈류를 전달하기 위한 필수적 요소입니다.
먼저, 가슴의 중앙인 흉골의 아래쪽 절반 부위에 한 쪽 손꿈치를 대고, 다른 한 손을 그 위에 포개어 깍지를 낍니다. 구조자의 팔꿈치를 곧게 펴고, 구조자의 체중이 실리도록 환자의 가슴과 구조자의 팔이 수직이 되도록 합니다. 가슴압박을 효과적으로 하려면 강하게 규칙적으로, 그리고 빠르게 압박해야 합니다. 성인 심정지의 경우 가슴압박의 속도는 적어도 분당 100회 이상을 유지해야 하지만 분당 120회를 넘지 않아야 하며, 압박 깊이는 약 5cm를 유지하고 6cm를 넘지 않도록 합니다. 또한 가슴압박 이후 다음 압박을 위한 혈류가 심장으로 충분히 채워지도록 각각의 압박 이후 가슴의 이완이 충분히 이루어지도록 합니다.
소아 및 영아, 유아의 경우 성인과 체구가 다르므로 한 손만을 이용한 가슴압박이나 두 개의 손가락을 이용한 가슴압박을 시행합니다. 한 사람이 가슴압박을 계속하면 깊이가 얕아지기 때문에 가능하면 매 2분마다 가슴압박을 교대해 주어 구조자의 피로도를 줄이고 양질의 심폐소생술을 제공해야 합니다.
5. 일반인 구조자에게 가슴압박 소생술의 권고
가슴압박 소생술은 심폐소생술 중 인공호흡은 하지 않고 가슴압박만을 시행하는 방법입니다. 일반인이 환자를 목격하게 되는 심정지 초기에는 가슴압박 소생술을 한 경우와 심폐소생술(인공호흡과 가슴압박)을 한 경우에 생존율의 차이가 없으며, 가슴압박만 시행하더라도 심폐소생술을 전혀 하지 않은 경우보다 생존율을 높일 수 있다고 알려져 있습니다. 더구나 일반인은 심폐소생술 교육을 받은 후에도 인공호흡을 정확히 수행하지 못하는 경우가 많고, 인공호흡 하기를 꺼려함으로써 심폐소생술을 아예 시도하지 않는 경우도 보고되고 있습니다. 가슴압박 소생술의 생존율 기여 효과에 대한 과학적 근거와 우리나라의 낮은 심폐소생술 보급률을 고려하여, 2015년 한국 심폐소생술 지침에서 일반인 구조자는 가슴압박 소생술을 하도록 권고하였습니다.
그러나 인공호흡을 잘 수행할 수 있고 시행할 의도가 있는 구조자는 인공호흡을 포함한 심폐소생술을 시행할 수 있으며, 특히 물에 빠짐, 약물 중독 등으로 인한 질식성 심정지, 심정지로부터 시간이 많이 경과한 경우 등에서는 가슴압박과 더불어 인공호흡을 함께 시행하는 것이 바람직합니다.
6. 기도 열기
가슴압박 소생술에 더불어 인공호흡을 수행할 의지가 있는 구조자는 다음의 기도 열기 및 인공호흡 술기를 배우고 익혀서 시행할 수 있습니다.
1) 머리기울임 - 턱 들어 올리기 방법
의식이 없는 환자의 경우 혀가 뒤로 말리면서 기도가 막힐 수 있으므로 환자의 머리를 뒤로 기울이고 턱을 들어올려주어서 기도를 열어주어야 합니다. 이 방법은 한 손을 심정지 환자의 이마에 대고 손바닥으로 압력을 가하여 환자의 머리가 뒤로 기울어지게 하면서, 다른 손의 손가락으로 아래턱의 뼈 부분을 머리 쪽으로 당겨 턱을 받쳐주어 머리를 뒤로 기울이는 것입니다. 이때 턱 아래 부위의 연부조직을 깊게 누르면 오히려 기도를 막을 수 있기 때문에 주의해야 합니다.
2) 턱 밀어 올리기 방법
목 뼈가 부러지는 손상을 이미 받았을 가능성이 높은 사고 환자의 경우 손상을 증가시키지 않기 위하여 머리를 뒤로 젖혀서는 안되며, 턱만 살며시 들어주면서 기도를 열어주어야 합니다. 그러나 이 방법은 전문적으로 교육을 받은 의료인에게 해당되는 기도열기 방법이며, 일반인 구조자에게는 권장되지 않습니다.
7. 인공 호흡
인공호흡 또한 심폐소생술에서 중요한 요소 중의 하나이며, 자신 있게 인공호흡을 수행할 수 있는 구조자는 인공호흡을 시행하는 것이 바람직합니다. 먼저 기도를 연 상태에서 2회의 인공호흡을 실시하며, 가장 많이 사용하는 방법은 입 - 입 인공호흡법은 다음과 같습니다.
'머리기울임-턱들어 올리기' 방법으로 기도를 열어준 상태에서 환자의 입을 벌려줍니다. 머리를 젖힌 손의 엄지와 검지를 이용하여 환자의 코를 막고, 자신의 입을 환자의 입에 밀착시킵니다. 이 때, 영아의 경우는 구조자의 입으로 아이의 입과 코를 한꺼번에 막고 시행할 수도 있습니다. 한쪽 눈으로 환자의 가슴을 주시하면서, 환자의 가슴이 팽창해 올라올 정도로 공기를 서서히(1~2초) 불어 넣습니다. 입을 떼고 환자의 입에서 불어 넣었던 공기가 다시 배출될 수 있도록 합니다. 같은 방법으로 1회 더 인공호흡을 시행합니다.
8. 가슴 압박과 인공 호흡의 반복
119 구조대 혹은 전문 구조자가 도착할 때까지 가슴압박 30회 : 인공호흡 2회의 비율로 심폐소생술을 계속합니다.
만일 심장충격기를 사용할 줄 알고, 119 구조대 혹은 전문 구조자보다 심장충격기가 현장에 먼저 도착하면 즉시 사용합니다.
이물질에 의한 기도폐쇄의 처치
1. 기도폐쇄의 확인방법
기도 폐쇄는 흔히 일어나지는 않지만, 즉각적인 처치가 없으면 사망할 수도 있습니다.
이물질에 의한 기도폐쇄는 경한 상태와 심한 상태로 나누어 볼 수 있는데, 환자가 손으로 목을 붙잡은 상태로 기침 소리를 낼 수 없고 청색증을 보이며, 말이나 호흡을 할 수 없는 등의 기도 폐쇄의 징후를 보이면, 목에 뭐가 걸렸나요? 또는 목이 막히나요?라고 빨리 물어보고 환자가 말을 못하고 고개만 끄덕이면, 심한 기도 폐쇄 상태로 판단하고 즉각적인 치료를 실시해야 합니다. 환자가 말이나 호흡을 할 수 있는 경한 기도폐쇄의 경우에는 기침을 하도록 유도하여 이물질을 스스로 뱉어낼 수 있도록 합니다.
2. 기도 폐쇄의 처치 방법
음식물에 의한 질식 사고가 발생했을 때, 119 신고를 다른 사람에게 부탁하고, 즉시 다음의 방법으로 막힌 것의 제거를 시도합니다.
1) 의식이 있는 경우
환자가 의식이 있고, 기침을 할 수 없는 경우에는 다음과 같은 복부 밀어내기 방법(하임리히법)을 시행합니다.
● 환자를 세우거나 앉힌 뒤, 뒤에 서서 환자의 허리를 팔로 감고 한 손은 주먹을 쥡니다.
● 주먹 쥔 손 엄지손가락 부분이 환자의 배꼽 위와 명치끝 가슴뼈 아래쪽 사이의 정중앙에 오도록 합니다.
● 주먹 쥔 손을 나머지 한 손으로 포개어 감싸 쥐고 환자의 복부 안쪽으로 주먹을 누르며, 위를 향해 빠르게 복부를 밀쳐올립니다. 이때 명치 부위를 압박해서는 안 됩니다.
● 이물질이 제거되거나, 환자가 숨을 쉬거나 혹은 기침을 하면, 복부 밀쳐 올리기를 중단하고 환자가 다시 자유롭게 호흡을 하는지 지켜봅니다. 시행 중에도 중간에 환자가 의식을 잃으면 중단해야 합니다.
● 막힌 이물질이 밖으로 나와 의식이 돌아온 뒤에는 장기가 손상됐을 가능성이 있으므로 환자는 반드시 의료기관을 방문해야 합니다.
2) 의식이 없는 경우
환자의 의식이 없어진 경우에는 환자를 눕힌 상태에서 다음과 같이 심폐소생술을 시행합니다.
● 환자를 바닥에 반듯이 눕히고, 119 신고를 요청합니다.
● 환자의 옆에 무릎을 꿇고 앉아서 가슴압박 30회를 시행합니다.
● 인공호흡을 시행하기 전에 환자의 입안을 확인하여 이물질이 보이는 경우 제거합니다. 이물질이 보이지 않는 경우에는 인공호흡 2회를 시행합니다.
● 가슴압박 30회와 인공호흡 2회를 반복해서 시행하며, 인공호흡을 시행하기 전에 환자의 입안을 확인하여 이물질을 제거합니다.
● 119 구급대가 도착할 때까지 심폐소생술을 지속합니다.
3) 영아 기도 폐쇄
1세 미만의 영아에게는 다음과 같은 방법을 시행합니다.
● 먼저 구조자의 팔 위에 아이의 얼굴이 아래를 향하도록 올려 떠받칩니다. 이때 아이의 얼굴이 가슴보다 낮은 위치에 오도록 합니다.
● 손바닥으로 아이의 등을 5번 정도 연속해서 두드립니다.
● 다시 아이를 앞으로 돌려 양쪽 젖꼭지를 잇는 선의 바로 아래 가운데 지점을 두 손가락으로 5번 압박합니다.
● 이물질이 나올 때까지 반복하고 이물질이 확인되면 제거합니다.
4) 주의사항
입안의 이물질이 눈으로 확인되기 전에는 손가락으로 훑어내는 방법을 시행해서는 안 됩니다. 이물질이 눈에 잘 보이지 않으면, 깊숙한 곳에 위치해 있어서 꺼내기 힘든 경우입니다. 이때 잘못 건드리면 오히려 깊숙한 곳으로 밀어 넣을 수 있습니다. 따라서 반드시 눈으로 확인된 이물질의 경우에만 손가락으로 꺼내는 것이 좋습니다.
자주 하는 질문
1. 인공호흡은 도저히 못할 것 같은데, 환자 목격 시 어떻게 해야 하나요?
▶ 인공호흡을 하지 못하겠다면 가슴 압박만 시행하는 가슴 압박소생술을 시행하세요. 심정지 발생 초기에는 심폐 소생술과 동일한 효과를 보이며, 환자에게는 그것만으로도 큰 도움이 됩니다.
2. 쓰러진 사람에게 다가가는 것조차 무서운데, 환자 목격 시 어떻게 해야 하나요?
▶ 그렇다면 119에 도움 요청만이라도 해야 합니다. 119에 신고를 하게 되면 응급의료전화상담원이 가슴 압박소생술 방법을 전화로 알려줍니다.
3. 전문 의료인이 아닌 일반인이 심폐 소생술을 시행할 경우 효과가 있나요?
▶ 일반인은 대부분 심정지 발생 초기에 이를 목격하기 때문에 심폐 소생술을 시행한 경우 그 효과는 매우 큽니다. 일반인이 심정지 발생 초기에 심폐소생술을 시행한 경우에는 생존률이 2~3배 이상 증가되는 것으로 알려져 있으며, 더구나 일반인이 자동제세동기를 적용하는 경우에는 생존률이 5배 이상 높아지는 것으로 보고되고 있습니다.
4. 일반인이 심폐소생술을 시행하면 의료법에 저촉되나요?
▶ 주위에 의료진이 없는 경우에는, 일반인이 환자에게 심폐소생술을 시행한다 해도 법적인 책임은 없습니다. 우리나라에도 2008년 7월부터 '선한 사마리안 법'이 발효되어, 응급 상황에서 일반인 목격자가 구조자로서 시행한 응급처치 행위에 대한 법적 책임을 면책하여 주는 제도가 마련되어 있습니다.
5. 심폐소생술을 시행한 뒤 언제 심폐소생술을 종료해야 하나요?
▶ 심폐소생술을 시행한 뒤에 다음과 같은 경우에 심폐소생술을 종료합니다.
● 환자의 맥박과 호흡이 회복된 경우
● 의사나 의료인이 도착하여 응급처치를 인계 받은 경우
● 지쳐서 더 이상 심폐소생술을 시행할 수 없을 경우
● 의사가 사망 선언을 할 경우
● 사망의 증거가 명백할 경우
<참조 : 2015 한국 심폐소생술 지침 - 사단법인 대한 심폐소생협회>
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